Wijzigingen doorgeven – Dienstapotheek Drechtsteden – Dordrecht

Dienstapotheek Drechtsteden

Karel Lotsyweg 8 3318 AL Dordrecht Tel:078 - 652 34 76 Fax:078 - 652 34 75

Wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. U kunt dit doen als u de Dienstapotheek eerder als cliënt heeft bezocht. Ook bij uw eigen apotheek zult u de wijzigingen moeten doorgeven.

Vanwege de aard van deze apotheek, een Dienstapotheek die diensten verricht ten behoeve van de aangesloten apotheken, is het NIET mogelijk u als vaste cliënt in te schrijven. Hiervoor kunt u terecht bij een van de reguliere apotheken in de omgeving.

Wel kunt u, maar alleen als u de Dienstapotheek eerder hebt bezocht, een wijziging in uw gegevens doorgeven. Hiervoor gebruikt u onderstaand menu.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord