Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Dordrecht

Dienstapotheek Drechtsteden

Karel Lotsyweg 8 3318 AL Dordrecht Tel:078 - 652 34 76 Fax:078 - 652 34 75

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Vanwege de aard van deze apotheek, een Dienstapotheek die diensten verricht ten behoeve van de aangesloten apotheken, is het NIET mogelijk u als vaste cliënt in te schrijven. Hiervoor kunt u terecht bij een van de reguliere apotheken in de omgeving.

Wel kunt u, maar alleen als u de Dienstapotheek eerder hebt bezocht, een wijziging in uw gegevens doorgeven. Hiervoor gebruikt u onderstaand menu.

1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens